La Microchirurgia dei Traumi degli Arti: i Reimpianti di Mano e Arto

La microchirurgia dei reimpianti inizia la sua storia negli anni 1570 quando Fioravanti riattacco’ un naso ma a quel tempo non si utilizzava la microchirurgia. Molti anni dopo anche Jacobson e Suarez nel 1950 ricollegarono dei vasi da 4 mm, ma sempre senza la microchirurgia e infine Kleinert un pollice.
Nel 1953 Tamai reimpianta per la prima volta un dito alla metacarpo falangea con la tecnica microchirurgica, ricostruendo i vasi sanguigni di 2mm di Diametro, al Microscopio Operatorio a 20 ingrandimenti, ancora nel 57 Kobret con un trapianto sperimentale utilizza la tecnica microchirurgica e infine 1973 Brunelli per primo reimpianta un arto con la tecnica microchirurgica.

La fase di ricostruzione dei Vasi Sanguigni,tempo Microchirurgico al Microscopio Operatorio (da 10 a 30 Ingrandimenti)




Tra gli agenti lesivi che possono creare dei traumi degli arti esistono nell'industria: il nastro trasportatore, la macchina circolare da maglieria, la pressa, la sega circolare, la cesoia idraulica, la piegatrice, la sega a mano, il tornio, la taglierina da cuoio, il laminatoio. Nel settore della agricoltura esistono le mietitrici, la tritacarne, la moto falce, la motozappa, questi sono gli strumenti che più facilmente creano una situazione di trauma dell'arto.
Negli anni sono stati evidenziati delle sedi di lesioni annue per esempio su circa 1000 casi nel caso dell'industria prevalentemente le lesioni sono a carico della mano poi seguono la scapola, braccio, l’avambraccio, il polso, la coscia, la gamba, la caviglia, il piede, l'alluce e anche le altre dita.

Tipi di amputazione traumatiche
Tra i vari tipi di amputazione esistono quelle da ghigliottina, che può essere riparata, l'amputazione con compressione cutanea e schiacciamento locale e qui può essere necessario anche l'accorciamento osseo e dei tessuti molli; nell'amputazione con schiacciamento diffuso non c'è reimpianto possibile. Livelli di amputazione sono doppi o multipli e in questo caso la chirurgia è difficile ed anche il risultato. La amputazione con avulsione richiede un accorciamento osseo molto ampio e addirittura degli innesti venosi ed arteriosi. Tra le amputazioni totali e subtotali bisogna considerare che tra le subtotali possono esserci strutture conservate come l'osso come i tendini estensori, tendini flessori, le connessioni nervose e la cute, questo lo diceva Biemer già nel 1988.

Le indicazioni
Esistono indicazioni locali come la netta amputazione, l'amputazione con schiacciamento massivo locale, le amputazioni a doppi livelli sono possibili,se non ci sono altre controindicazioni; le indicazioni possono dipendere anche dalle condizioni ambientali, come la temperatura locale, i tempi dal trauma e anche dall'età che è molto importante. Le controindicazioni al reimpianto
Tra le controindicazioni esistono quelle locali ambientali e generali; per le locali bisogna considerare lo schiacciamento diffuso, uno schiacciamento con avulsione anche a livelli multipli e una cattiva conservazione dell'arto. Tra quelli ambientali vanno considerati sicuramente i tempi lunghi e poi tra quelli generali, ovviamente l’età.

Un nostro Reimpianto di Mano, 1980




Un nostro Reimpianto di Pene, 1982 (per primi in Italia)


Nostro Reimpianto di un Pollice, 2010


Articoli sui giornali sui nostri successi











Organizzazione di una sala operatoria per un reimpianto microchirurgico
Sono necessarie due equipes; una lavorerà sul bancone dell arto o segmento di arto amputato,per il reperimento e la identificazione delle strutture(osso,arterie,vene,nervi),l'altra lavorerà sul moncone ancora collegato al corpo per identificare anche qui ,le strutture da ricollegare e per l'asportazione del tessuto necrotico, ossia danneggiato irrimediabilmente. Sarà necessaria una temperatura molto bassa nella sala operatoria, una disinfezione non con alcol ma con soluzioni soltanto saponificate. Va realizzata inoltre, come detto, l'asportazione di tessuto necrotico dei muscoli infetti con una loro elementarizzazione,che significa ridurre la massa muscolare il più possibile.

Nostro Reimpianto di Braccio, 2001, le due equipes al lavoro. Tempo tecnico per il reimpianto: 12 ore circa.



tempi tecnici
Per primo tempo Osseo, si effettuerà una osteosintesi con placche e viti o chiodi interni, non fissatori esterni, e questo stabilizzerà il moncone.
Per quanto riguarda il gomito, sarà necessaria una artrodesi a 110 gradi di flessione moderata, pronazione.
Nel secondo tempo Microchirurgico: la rivascolarizzazione.
Qui si eseguiranno i collegamenti vascolari, le cosidette “Anastomosi”. In questa fase l'utilizzo del microscopio operatorio, dello strumentario microchirurgico, dei fili di sutura idonei per la ricostruzione di vasi molto piccoli, consentiranno il recupero della vascolarizzazione stessa.

Considerazioni generali
Per quanto riguarda le lesioni prossimali, cioè alte(ad es.un braccio amputato sotto la spalla) si tratta di un macro reimpianto ed in questi casi ci si deve aspettare una minore efficacia finale dopo l’intervento.
Se invece trattasi di una lesione sotto il polso o la caviglia cioè una lesione distale, ossia più verso la fine dell'arto, un micro reimpianto di solito offre risultati sicuramente migliori.
Trattandosi di un segmento di piccole dimensioni la difficoltà dell'intervento sarà notevolemnte maggiore e sarà possibile solo tramite tecnica microchirurgica( le strutture sono numerose e di dimensioni minime).
Il vantaggio consiste però in un minor rischio per la vita, poichè la massa muscolare è minore.
Al contrario, in caso di un'amputazione di un segmento grande il reimpianto risulta più semplice poiché macrovascolare( la microchirurgia è delicata solo per i vasi e nervi).
Esiste però un pericolo per la vita, perché la massa muscolare è più importante e sono possibili complicanze molto serie, come il blocco renale acuto e lo shock tossico.
Il rischio per la vita esiste anche per la maggior gravità del trauma e per le possibili maggiori perdite di sangue.