LA RIZOARTROSI

La Patologia:

L’artrosi che colpisce l’articolazione trapezio metacarpale (TM) viene definita rizoartrosi.

L'articolazione trapezio metacarpale è la più importante tra tutte le articolazioni che congiungono il carpo con le ossa metacarpali ed ha un ruolo molto importante per quanto riguarda il pollice soprattutto per l'opposizione; i movimenti più importanti del pollice come l'ante posizione e l'opposizione, frutto della lunga evoluzione dell'uomo, si svolgono a livello dell'articolazione basale: per questo una patologia di questa articolazione è fortemente invalidante. Quando la funzione è limitata e di dolore notevole se le misure conservative sono fallite bisogna pensare a una soluzione chirurgica. addirittura la artrosi trapezio metacarpale è la sede tra il 10 ed il 15% di tutte le alterazioni artrosiche del corpo umano compresa sia la colonna che il ginocchio e l'anca.

Caratteristiche anatomiche
La TM ossia la trapezio metacarpale è un'articolazione con una caratteristica forma a sella e questa sua forma è fondamentale per poter ottenere un movimento molto ampio del pollice.

L’Artrosi
Per quanto riguarda il pollice si tratta di una deformazione prevalentemente dell'osso trapezio il quale con la sua conformazione crescendo trovandosi tra lo scafoide ed il primo metacarpo, tende a spingere verso l'esterno la testa del metacarpo insinuandosi al di sotto di essa. Contemporaneamente alcune creste ossee si insinuano anche in profondità verso lo scafoide. In tal modo si può osservare una grande deformità della mano che, se vista dal lato dorsale, evidenzia molto bene una crescita della convessità della testa del metacarpo verso l'esterno; più è aumentata questa convessità più si potrà fare diagnosi del livello di gravità della malattia.

• Colpisce prevalentemente le donne dopo i 50 anni e successivamente all’inizio della menopausa.
• E’ abitualmente bilaterale.
• Può essere secondaria ad un superlavoro cronico articolare o senza causa apparente.
• Fase iniziale : > dolore < deformità.
• Fase avanzata: < dolore > deformità con atrofia dell’ eminenza tenar da non uso del pollice.

I sintomi
• Tumefazione progressiva.
• Deformità articolare
• Successiva comparsa del dolore alla base dell’eminenza tenar.
• Limitazione funzionale nelle prese di pinza e di forza.
• Gradualmente la base del 1° metacarpo si sublussa causando l’adduzione del pollice.
• Si associa poi un’iperestensione della 2^ falange con classica deformità di pollice “a zeta”.

La diagnosi
• tramite visita specialistica in clinica
• Uso di RX

Secondo quanto afferma Swanson, nei casi di interessamento artrosico della trapezio-metacarpale, abbiamo statisticamente interessamento trapezio con il secondo metacarpale nell'80% dei casi, trapezoide nel 35%, trapezio- scafoide il 48%. Eaton dà valori alquanto minori per l'interessamento artrosico trapezio e secondo metacarpo mentre concorda per il problema dello scafoide. È importantissimo lo studio preoperatorio radiografico in laterale vera; su queste basi possiamo adottare la classificazione di Eaton:

Stadio 1 :precedente ad ogni degenerazione cartilaginea, contorni articolari normali, spazio articolare a volte aumentato per un po di versamento
Stadio 2: contorni articolari normali, spazio ristretto ed osteofiti, se presenti, inferiori ai 2 mm punto
Stadio 3 : Presente significativo interessamento della trapezio metacarpale, con osso subcondrale sclerotico e degenerazioni cistiche, osteofiti superiori ai 2 mm. L'articolazione trapezio-scafoidea appare normale
Stadio 4: interessamento della trapezio- scafoidea oltre che della trapezio-metacarpale


Il Carpo, tra le ossa del braccio Radio a destra e Ulna a sinistra,e i metacarpi in alto, è costituito da due filiere, ciascuna di quattro ossa: la filiera prossimale, quella più vicina al braccio, ha da sinistra verso destra: 1 Scafoide, 2 Semilunare, 3 Piramidale e 4 Pisiforme; quella distale, che significa più verso le dita, da sinistra a destra dal lato radiale a quello ulnare: 5 Trapezio, 6 Trapezoide, 7 Grande Osso ed 8 Uncinato

La posizione del Trapezio asportato è tra il primo, secondo metacarpo ,Trapezoide e Scafoide L'Artroplastica totale secondo Weilby, modificata Bufalini- Catalano, APL tendon PLasty, mediante l'interposizione dell' abduttore lungo del pollice, con fissaggio sul flessore radiale del carpo FCR, consente una ripresa funzionale, senza dolore.


Trattamento chirurgico: diverse tecniche chirurgiche con diverse indicazioni. APL tendon Plastic. Tecnica in Microchirurgia,Sistema ottico da 2,5 a 4,5 Ingrandimenti La tecnica da noi prevalentemente utilizzata consiste in una tecnica cosiddetta APL tendon Plastic secondo Weilby. L'intervento consiste in una incisione longitudinale parallela all'asse del primo metacarpo che prosegue verso l'alto verso la sede del trapezio. La prima attenzione che il microchirurgo con ausilio di ingrandimento ottico da 2.5 a 4.5 volte,deve dedicare è ai due rami del nervo radiale i quali si allargano dalla prossimità verso il distale dando luogo ad una V rovesciata; è in mezzo a questa che il chirurgo dovrà approfondire l'incisione, dopo averli riconosciuti e lasciati integri, fino a raggiungere la capsula a ridosso del margine tra il metacarpo ed il trapezio stesso.

Molto frequentemente il margine tra le due ossa non è bene identificabile proprio per l'artrosi che si estrinseca anche a questo livello; dopo aver identificato questo spazio con degli strumenti idonei si tende ad allontanare il metacarpo dal trapezio per raggiungere la profondità dello spazio. Si prosegue poi mediamente e lateralmente con l'isolamento dell'osso trapezio che spesso, per l'aumento di volume e per le aderenze molto tenaci, può essere difficile da isolare.
Il margine posteriore del trapezio viene raggiunto verso l'osso scafoide; anche qui l'attenzione deve essere massima per evitare la lesione dell'arteria radiale che passa a ridosso dell'estremo prossimale della incisione; dopo aver isolato il trapezio si prosegue con il riconoscimento del Tendine estensore breve del pollice e dell'adduttore lungo del pollice quest'ultimo verrà identificato e seguito fino verso la sua porzione più prossimale cioè verso l'alto ed isolato.
Si prosegue così sul trapezio identificato ad una sezione ossea del trapezio, mediante scalpello e martello fino a che nella profondità si riconoscerà il passaggio del flessore radiale del carpo, tendine. Dopo averlo ben identificato e riconosciuto e lasciato indenne si proseguirà con APL tendon Plastic; questa verrà realizzata mediante la divisione del Tendine Abduttore Pollice Lungo iniziando dalla parte della sua porzione più alta fino a scendere alla sua inserzione; delle due parti quella più sottile verrà lasciata integra mentre l'altra verrà portata verso il basso lasciando la sua inserzione sul metacarpo; a questo punto la sua porzione più verso l'alto sezionata verrà portata al di sotto del tendine flessore radiale del carpo, ruotata intorno e riportata verso l'alto per essere solidificata sulla capsula e su parte dell'inserzione dello stesso termine APL e del flessore breve del pollice a ridosso del metacarpo stesso.

Questa ricostruzione avrà lo scopo di stabilizzare l'articolazione, non più rappresentata dalla presenza del trapezio deformato dall artrosi,e dolente, ma da un tendine che funzionerà da plastica ricostruttiva.. Seguirà una emostasi accurata con sutura della cute.

• Obiettivi: correzione deformità, aumento stabilità, diminuzione dolore.
• Tecniche chirurgiche: artroplastica, artroprotesi, artrodesi microchirurgia

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Trattamento fisioterapico

Il trattamento fisioterapico della rizoartrosi può essere diviso in trattamento conservativo e trattamento post-chirurgico.
Il trattamento conservativo è normalmente indicato dal chirurgo solo nei primi stadi della patologia, quando ancora il dolore non è così conclamato e la patologia non è avanzata in maniera irrimediabile.
Il trattamento post-chirurgico è invece indicato nelle fasi più avanzate della patologia.

Trattamento conservativo

• Confezionamento tutore su misura (SPLINT):
  Un adeguato trattamento conservativo consiste nella corretta tutorizzazione che non deve bloccare troppo il dito ma supportarlo nelle attività di vita quotidiana.
  
  Personalmente confeziono tutori su misura in termoplastico per la fase notturna e in neoprene per le ore diurne in modo da non limitare troppo la mobilità del dito ma di supportarlo per prevenire il dolore nel movimenti repentini della mano.

• Riabilitazione della mano
  Per quanto riguarda la riabilitazione della mano sono molto efficaci le mobilizzazioni passive dell'articolazione trapezio metacarpale in compressione che migliorano la viscosità della cartilagine e ne aumentano l'elasticità.
• Impostazione di esercizi autogestiti a domicilio:
  Le riabilitazione della mano deve essere associata a degli esercizi adeguati di autogestione; il paziente può iniziare ad eseguire questi esercizi durante la seduta riabilitativa con la guida del terapista della mano e in seguito, una volta acquisiti i movimenti corretti potrà effettuarli anche al proprio domicilio. Questi esercizi consistono nel rinforzo del tendine abduttore che aiuta la stabilizzazione dell'articolazione trapezio metacarpale e in contrazioni isometiche, cioè senza spostamento delle leve, con il fine di migliorare la stabilità dell'articolazione e la capacità contenitiva della capsula dell'articolare.
• Terapia antalgica locale e paraffinoterapia :
  Si può inoltre associare terapia antalgica locale e bagni di paraffina.

• Trattamento neurodinamico ( metodo Maitland) e Rieducazione Posturale:
  Un altra cosa molto utile in caso di rizoartrosi è il trattamento neurodinamico per il nervo radiale associato alla Rieducazione Posturale.
  Spesso queste patologie hanno un'insorgenza legata alla compressione del nervo a diversi livelli e andare ad alleggerire la componente neurale può aiutare nella risoluzione definitiva del sintomo.
  Normalmente si esegue prima il test neurodinamico per il nervo radiale RNT e si esamina la risposta.
  In caso di risposta anormale che riproduce il sintomo del paziente si tratterà il paziente, prima liberando le possibili interfacce o compressioni sul nervo radiale e poi migliorando lo scivolamento utilizzando dei glide delle strutture interessate.
  Questo tipo di trattamento può essere aggiunto anche nel piano di esercizi domiciliari fornito al paziente.
  Se necessario si può integrare il trattamento conservativo con delle posture globali utilizzando tecniche di rieducazione posturale quali per esempio la rieducazione posturale globale (RPG).
  Questa tecnica prevede delle posture con l'apertura di braccia dove si può lavorare per togliere tutti i compensi che il dolore periferico sul primo raggio può andare ad evocare.

Trattamento post - chirurgico

• Confezionamento tutore su misura (SPLINT):
  Nel trattamento Post chirurgico viene confezionato dopo 7/10 giorni un tutore su misura in materiale termoplastico che sarà realizzato con un materiale rigido ma traspirante e avrà la possibilità di essere rimosso solo per eseguire la fisioterapia e gli esercizi a domicilio. Il tutore può essere rimodellato dopo qualche giorno in caso di diminuzione dell'edema per evitare che l'articolazione all'interno si muova troppo.

• Riabilitazione della mano :
  Circa 15 giorni dopo l'intervento si inizia la fisioterapia con cadenza 3 volte a settimana per le prime due settimane passando successivamente a due volte a settimana.
  Normalmente sono necessarie 10 sedute di fisioterapia per avere un recupero funzionale soddisfacente.
• Trattamento della cicatrice ed esercizi autogestiti a domicilio:
  Nel trattamento post chirurgico si inizia il trattamento della cicatrice (video trattamento della cicatrice) insegnando anche al paziente l'autogestione e lo scollamento della cicatrice da eseguire a domicilio.
  In associazione al trattamento della cicatrice il terapista della mano indicherà degli esercizi di mobilizzazione attiva e assistita da eseguire più volte al giorno mirati al recupero funzionale e in particolar modo alla riattivazione del tendine abduttore del primo dito.
• Terapia antalgica locale:
  Nel primo mese dopo l'intervento il paziente può avvertire un dolore localizzato nella zona dell'intervento che tenderà a regredire entro i 45 giorni dall' intervento chirurgico.
  In questi casi può essere molto utile abbinare della terapia antalgica locale come Tecar o Laserterapia.
• Trattamento neurodinamico ( metodo Maitland ) e Rieducazione posturale:
  Come nel trattamento conservativo di rizoartrosi, anche in quello post-chirurgico può rivelarsi molto utile il trattamento neurodinamico per il nervo radiale associato alla Rieducazione Posturale.
  Spesso queste patologie hanno un'insorgenza legata alla compressione del nervo a diversi livelli e andare ad alleggerire la componente neurale può aiutare nella risoluzione definitiva del sintomo.
  Normalmente si esegue prima il test neurodinamico per il nervo radiale RNT e si esamina la risposta.
  In caso di risposta anormale che riproduce il sintomo del paziente si tratterà il paziente, prima liberando le possibili interfacce o compressioni del nervo radiale e poi migliorando lo scivolamento utilizzando dei glide delle strutture interessate.
  Questo tipo di trattamento può essere aggiunto anche nel piano di esercizi domiciliari fornito al paziente.
  Se necessario si può integrare il trattamento conservativo con delle posture globali utilizzando tecniche di rieducazione posturale quali per esempio la rieducazione posturale globale (RPG).
  Questa tecnica prevede delle posture con l'apertura di braccia dove si può lavorare per togliere tutti i compensi che il dolore periferico sul primo raggio può andare ad evocare.

Questo tipo di riabilitazione può sembrare banale, invece in molti casi necessita di un approccio specialistico e personalizzato; la dott.ssa Alice Ortensi è altamente specializzata nel campo della Riabilitazione della mano e da molti anni utilizza diverse soluzioni fisioterapiche per la completa guarigione dei suoi pazienti.

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