Sindrome del nervo ulnare al gomito

Le sindromi canicolari, riguardano una compressione dei nervi che decorrono all'interno di canali ossei o fibro muscolari minimamente estensibili il; la sintomatologia dovuta al l'intrappolamento del nervo è rappresentata da un dolore da possibili deficit motori ma soprattutto da parestesie nel territorio di distribuzione del nervo interessato .

Anatomia

La compressione del nervo al gomito è rappresentata da un problema anatomico; il nervo Ulnare decorre nel tunnel cubitale, ossia una doccia ossea fra olecrano ed epitroclea che ha come detto l'ispessimento tendineo appunto tra l epicondilo mediale dell'omero e l'Olecrano e come pavimento oltre al piano osseo cosiddetto solco retro epicondilo, il legamento collaterale mediale.

Cause

Nell'intero arco di movimento dell'arto superiore il nervo ulnare subisce una significativa escursione nel tunnel cubitale la pressione intra neurale aumenta di sei volte quando il gomito e flesso, il polso esteso e la spalla abdotto. Nel 16% dei soggetti sani, prevalentemente nel sesso maschile il nervo ulnare è ipermobile con tendenza alla sublussazione durante la flessione del gomito e quindi soggetto a subire microtraumi, specialmente per poca profondità della doccia ossea o per la lassità dei legamenti.

Un'altra sede frequente di intrappolamento del nervo ulnare al gomito è situata qualche centimetro distalmente rispetto alla precedente, il punto in cui il nervo passa sotto il legamento arquato di Osborne, cioè l'arcata aponeurotica che unisce i due capi del muscolo flessore ulnare del carpo. Non esiste una causa diretta, ma molti fattori possono favorirne l'insorgenza, quali fattori idiopatici, micro traumi lavorativi ripetuti o posture incongrue, esiti di fratture, o malattie reumatiche.

Sintomi

Nella fase iniziale sono presenti parestesie e disestesie intermittenti sempre alle ultime due dita e al margine ulnare della mano (ricordiamo che la mano ha un lato radiale ed uno ulnare, in tutte le sue componenti a seconda che si consideri il lato del radio o quello della ulna). Nella fase avanzata esiste un intorpidimento costante con difficoltà di eseguire con precisione i movimenti fini e a maneggiare piccoli oggetti, fino all'atrofia di tutti i muscoli intrinseci della mano eccetto quelli dell'eminenza thenar. In casi estremi si può osservare la classica deformazione quasi ad artiglio del quarto e quinto dito della mano.

Diagnosi

Per prima cosa sarà necessario effettuare un accurato esame obiettivo per individuare anche altre patologie concomitanti; poi si dovrà effettuare una elettromiografia esami che serve ad evidenziare una problematica nella trasmissione dell'impulso nervoso lungo il nervo; Ed infine la realizzazione di una risonanza magnetica nucleare allo scopo di identificare le varie zone di compressione.

Terapia
Intervento di microchirurgia per decompressione del nervo Ulnare al gomito

Mediante una incisione che si realizza a livello della faccia interna della piega del gomito, principalmente circa 2 cm al di sopra dello spazio tra i epitroclea e condilo mediale, ossia il canale attraverso il quale il nervo ulnare dovrà essere identificato. La visione ottica ingrandita intorno ai quattro ingrandimenti, utilizzata dal microchirurgo consente l'ha identificazione di alcuni piccoli rami sensitivi che attraversano questa zona soprattutto nella parte più distale ossia verso la mano. L'incisione è lunga circa 7 cm e raggiunge il piano sottocutaneo; da questo momento grande attenzione va realizzata nell'identificare nello spazio al di sotto la presenza del nervo ulnare; tenendo come punti di riferimento l epitroclea il condilo mediale si raggiungerà il canale ed il nervo ulnare . Quando esiste una compressione del nervo ben documentata, quest'ultimo si presenterà edematoso, ossia con un aumento di volume, nel suo diametro; spesso si noteranno sulla sua guaina di rivestimento, Il perinevrio, numerosi vasi sanguigni neoformati, presenti a causa del fatto infiammatorio . Una accurata neurolisi microchirurgica verrà così realizzata per circa 7- 8 cm verso l'alto ed altrettanti verso il basso, liberando il nervo da tutte le sue aderenze, e realizzando in tal modo una pulizia totale fino verso il basso. Una buona emostasi andrà realizzata accuratamente, al fine di evitare piccole emorragie ,che potrebbero esitare in una serie di aderenze con ematomi, che darebbero luogo ad una recidiva della patologia iniziale.

Trattamento post - chirurgico

1^ e 2^ settimana:

• Riabilitazione della mano con attenzione al controllo dell’edema : esercizi attivi con l’arto in elevazione.
• Massaggio disto - prossimale ed eventuale bendaggio coban.
• AROM dita, polso e gomito: nell’immediato post - operatorio non ci sono controindicazioni alla mobilizzazione attiva e passiva.
• Applicazione del metodo Maitland con glide e scorrimento del nervo Ulnare
• Prevenzione delle aderenze delle strutture operate e Trattamento della cicatrice: insegnare esercizi di autogestione.
• Attraverso l’uso di adeguati strumenti di valutazione possiamo gestire la sensibilità e l’ edema dell’arto e della mano operati.

3^ e 4^ settimana:

• Riabilitazione della mano con recupero completo del movimento: è molto importante in questa fase inserire esercizi globali dell’ arto superiore ; esercizi in acqua tiepida con spugna ; eventuali bagni alternati se permane l’edema.
• Mobilizzazione del gomito inclusi esercizi attivi contro gravità ma non contro resistenza.
• Prevenzione delle aderenze tendinee e nervose : esercizi di scorrimento e glide differenziato dell’arto e del nervo ulnare da rivalutare se danno formicolio (utilizzo del metodo Maitland )
• Prevenzione aderenze cicatriziali : il Trattamento della cicatrice è fondamentale per l’aspetto estetico e funzionale. Massaggio di scollamento, gel siliconico.
• Se necessario trattamento di desensitizzazione con l’uso di Disk-criminator ( strumenti di valutazione ).

5^ e 6^ settimana:

• Recupero progressivo della forza : graduale e personalizzato; per un lavoro più settoriale può essere associato all’ utilizzo del tavolo canadese.

ATTENZIONE! Non spingere, tirare o sollevare pesi superiori ai 5 kg prima di 8 settimane dall’ intervento.
Questo tipo di riabilitazione può sembrare banale, invece in molti casi necessita di un approccio specialistico e personalizzato; la dott.ssa Alice Ortensi è altamente specializzata nel campo della Riabilitazione della mano e da molti anni utilizza diverse soluzioni fisioterapiche per la completa guarigione dei suoi pazienti.

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