La Sindrome del Nervo Mediano al Canale carpale

Questa patologia, chiamata più comunemente Sindrome del Tunnel Carpale (STC), ed è forse la più frequente neuropatia compressiva che si verifichi in chirurgia della mano.

Cause

Le motivazioni e le cause possono derivare o da un aumento del volume del suo contenuto, ossia il nervo mediano ed i tendini flessori delle dita, oppure dal restringimento del contenitore, quest'ultimo rappresentato dal canale osseo del carpo delimitato anteriormente dal legamento trasverso del carpo e posteriormente dalle ossa carpali.

Sintomi

Sono prevalentemente le donne colpite dal 70 al 90% dei casi in una fascia di età che va dai 40 anche ai sessant' anni. Quando si ha un aumento del contenuto spesso si tratta dell’ aumento del volume delle guaine sinoviali che rivestono i tendini, oppure un fatto infiammatorio di questi ultimi, ove le motivazioni principali possono essere date sia dal tipo di lavoro che la persona quotidianamente svolge, ad esempio i marinai che puliscono il fondo delle barche, i pittori che utilizzano il polso spesso piegato in estensione, per dipingere, persone dedicate alla pulizia delle case ; c'è poi l'altro aspetto che è legato a un problema di tipo ormonale ove la problematica è l'aumento del livello degli estrogeni, questo soprattutto in corso di gravidanza, nelle fasi premestruali e le variazioni comunque nel sistema ormonale legato alle problematiche femminili. Anche le forme reumatiche possono dare luogo a fenomeni patologici che interessano i tendini e quindi con aumento di questi ultimi. Altre problematiche sono le anomalie muscolari o la presenza di un'arteria anomala. Tra le altre cause di restringimento del contenitore cioè del canale del carpo esistono le fratture e anche le patologie minori come delle lussazioni. Le sindromi del tunnel carpale STC, hanno la caratteristica di essere o acute o croniche.

La Sintomatologia e la Diagnosi Clinica della Sindrome del Tunnel Carpale

Nel caso delle sindromi acute si parla di un effetto improvviso legato ad esempio alle fratture, a microtraumi o traumi improvvisi e anche in corso di fisioterapia riabilitativa. Le forme più caratteristiche per la loro cronicità sono invece legate ad una evoluzione caratteristica molto lenta che inizia con un fastidio soprattutto notturno, il paziente si sveglia con un intorpidimento delle dita prevalentemente del primo, secondo e terzo, poco il quarto, nulla il quinto dito ; per risolvere il problema del dolore il paziente inizia un movimento della mano prevalentemente fuori dalle coperte del letto, per ottenere dal ritorno del sangue nell’arto nuovamente una scomparsa del fastidio che avviene nel giro di qualche minuto. Nei tempi successivi però questi fenomeni possono ripetersi più frequentemente; ma finché si tratta di questo stadio possiamo avere fasi anche di lunghi periodi di rientro della patologia. Certamente un'attività manuale ripetitiva può iniziare a far sentire questa sintomatologia: tenere un libro in mano, leggere un giornale, tenere una borsa dai manici, tenere l'ombrello in mano, tenere le mani in alto per qualche motivo, insieme a questo con la frequenza di questa sintomatologia, potrebbe essere abbinata anche una maggiore difficoltà nel sonno con dei risvegli molto più frequenti. È questa la fase nella quale si presentano anche parestesie del nervo caratteristiche per la compressione nervosa stessa, fino ad avere in alcuni casi più gravi una ipotrofia, ossia un minor volume dei muscoli dell'eminenza tenar, caratteristicamente innervata dal ramo del nervo mediano, e segno di un minor trofismo nervoso.

Diagnosi

E' a questo punto che si può iniziare una diagnosi clinica più precisa come ad esempio il segno di Phalen, che consiste nella flessione obbligata molto spinta del polso in seguito alla quale il canale Carpale viene ridotto di volume e quindi lo schiacciamento avviene più precisamente sul nervo. A questo punto il dolore sarà abbastanza conclamato ed il formicolio o addormentamento delle dita, detto tecnicamente “parestesia” comparirà con evidenza clinica. Diviene così indispensabile la messa in opera di una Elettromiografia, EMG, che potrà constatare una diminuzione della velocità di conduzione ma ancor più un aumento della latenza sensitiva, in particolare distale.

In questa fase però ancora si tratta di una sintomatologia e di una patologia se non regredibili, trattabili a livello di farmacoterapia. Se il tempo trascorso dal momento dell'inizio della sintomatologia si attesta intorno all'anno allora si dovrà cominciare a prendere in considerazione la possibilità di un intervento chirurgico di Decompressione. Esistono però delle forme nelle quali in seguito ad una precisa elettromiografia si potrà assistere ad una ineccitabilità ossia non risposta del nervo ad uno stimolo elettrico, che prevalentemente è sempre sensitiva. Le forme più gravi dette inveterate, non più suscettibili di terapia chirurgica sono quelle nelle quali si manifesta anche una ineccitabilità motoria, non solo sensitiva, del nervo stesso; per queste il risultato post-operatorio potrebbe essere non soddisfacente.

Terapia

L'intervento Microchirurgico per il tunnel carpale.
L' intervento di decompressione chirurgica del Nervo Mediano in caso di STC, viene effettuato mediante una mini-incisione circa 3 cm al di sotto della piega del polso.
L'utilizzo di sistemi di ingrandimento ottico quali le Loupes con un ingrandimento che può andare dalle quattro alle 8 volte, consente una visione sufficiente per poter identificare al di sotto del piano sottocutaneo nell'ordine: il nervo mediano, i tendini flessori, i rami diretti all'eminenza Tenar delle nervo mediano, ed evitare di ledere il nervo cutaneo palmare il quale può emergere sia dal lato radiale che ulnare del nervo mediano stesso (la mano ha due lati anatomici :il lato radiale dalla parte dell’osso del Radio e l’ altro quello Ulnare dal lato dell Ulna), per tale motivo dopo averlo identificato sotto visione microchirurgica ,andrà con grande circospezione lasciato indenne. L'Incisione del legamento trasverso che avviene per raggiungere ed identificare il nervo mediano situato al di sotto, deve essere anch'essa circospetta; il Nervo, infatti a volte può essere molto aderente al legamento trasverso, e può essere leso da manovre chirurgiche errate o non controllate. Dopo la sua identificazione si procede a constatare che l'incisione distale sia sufficientemente ampia verso le dita, poiché il rischio maggiore è quello che l’ incisione sia troppo limitata, il che darebbe luogo successivamente a una recidiva con una fibrosi aderenziale del nervo stesso.

Personalmente effettuiamo sempre sotto visione ingrandita con strumentario microchirurgico, anche una incisione sottocutanea verso l'alto, ossia verso il gomito che ha lo scopo di aprire ed incidere la fascia antibrachiale e liberare l'ultima parte del legamento trasverso, consentendo una ampia liberazione del nervo stesso; quest'ultima manovra deve essere anch'essa circospetta, osservando bene con l'ingrandimento ottico ,verso l'alto in modo tale che in questo tunnel “visivo virtuale” che si viene a creare, si controlli con certezza attraverso l' incisione, che il nervo mediano rimanga indenne. Una buona emostasi, ossia una accurata attenzione e controllo delle piccole emorragie, che possono essere presenti, potrà essere utile anche a livello del legamento trasverso del carpo sezionato. Una manovra finale che spesso effettuiamo è quella di prendere delicatamente con delle pinze microchirurgiche atraumatiche la parte più esterna del nervo rappresentata dal Perinevrio , stirandolo verso il basso e verso l'alto, per constatarne il movimento di scivolamento agevole nelle due direzioni; Questo dimostrerà che il nervo è stato liberato completamente.
Possibili complicanze: zero pensieri grazie alla Microchirurgia
L'intervento di sezione legamento trasverso del carpo può dare luogo anche a lesioni del nervo mediano quando, quest’ultimo, non si trovi, con una variante anatomica nel punto dove si trova normalmente ossia al di sotto, ma bensì addirittura al di sopra del legamento trasverso del carpo.
Va ricordato che nei casi di una lesione occasionale involontaria, la cosiddetta lesione “chirurgica iatrogena” si dovrà procedere ad una ricostruzione del nervo stesso o uno dei suoi rami incidentalmente lesi.
E’ in questa occasione particolare che la conoscenza e l'esperienza nella Tecnica Microchirurgica divengono fondamentali; in effetti il microchirurgo esperto può ricostruire il nervo leso mediante una neurorrafia, cioè una ricostruzione con riaccostamento dei due monconi.

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Decorso post-operatorio e guarigione

La ripresa funzionale post-operatoria nella sindrome del tunnel carpale è normalmente eccellente; Il paziente però va ben informato della possibile non ripresa funzionale completa, soprattutto se c'era lesione molto avanzata come la compressione di lunga durata nel tempo del nervo. Una delle possibili complicanze nel caso della chirurgia del tunnel carpale, ossia nella decompressione del nervo mediano mediante la resezione del legamento trasverso del carpo, può essere rappresentata da delle tenaci aderenze post operatorie causate ad esempio da una piccola emorragia di qualche piccolo vaso sottocutaneo, dalla possibile tenosinovite ossia infiammazione dei tendini flessori che corrono insieme al nervo mediano nel canale del carpo, o anche una lesione come abbiamo detto di uno dei rami del mediano, addirittura di alcuni dei fascicoli che compongono il nervo durante l'incisione per l'apertura del legamento trasverso del carpo stesso. In questi casi in effetti la revisione della cicatrice e del campo chirurgico può diventare obbligatoria se si presentano nevralgie incoercibili di difficile trattamento farmacologico, o una diminuzione della capacità dell'uso quindi funzionale della mano stessa. In questi casi una revisione chirurgica sarà effettuata con la possibile risoluzione del problema sia con l’ asportazione delle aderenze che si sono formate e quindi la liberazione del nervo oppure nel caso in cui esista una lesione del nervo stesso, con la ricostruzione in tecnica microchirurgica dei rami come già detto in precedenza. L'ultima possibilità che va tenuta presente è la possibile necessaria ricostruzione e copertura della cicatrice con un lembo ruotato di vicinanza o microvascolare che deve garantire una buona copertura cutanea, ma anche una nuova irrorazione sanguigna con un apporto di sangue venoso e arterioso dal lembo di vicinanza ruotato a tale scopo.

La fisioterapia post-operatoria dopo decompressione del canale del carpo

Tutta la chirurgia della mano e quindi della microchirurgia deve essere seguita dopo l'intervento da una accurata e minuziosa fisioterapia post-operatoria, che ha lo scopo di agevolare la ripresa funzionale dell'arto. In realtà il compito del fisioterapista è un compito davvero importante; infatti va considerato che il contatto tra il microchirurgo ed il paziente è strettamente collegato ad una prima visita, primo incontro ed eventualmente un secondo incontro per definire e stabilire l'intervento, le sue modalità e infine un controllo post-operatorio della durata di una trentina di minuti. Tutto questo non ha nulla a che vedere con il rapporto che si instaura invece con un fisioterapista che dura ogni volta una seduta di un'oretta e viene ripetuta nel tempo anche due o tre volte in una settimana; questo contatto ha il significato di comprendere bene se la ferita sta guarendo nel modo giusto, se non ci sono complicazioni in atto o previsioni di complicazioni successive, ed infine consente l'affidamento del paziente al fisioterapista. A tale scopo si otterrà una accurata attenzione al paziente e una dedizione completa ed assoluta alla risoluzione del problema. Infatti una delle problematiche più importanti in tutta la chirurgia ed in particolare in quella della mano, può essere spesso quella che il paziente, dopo essere stato operato anche correttamente, venga abbandonato a sè stesso senza essere affidato oltre che al chirurgo operatore, ad un collaboratore in questo caso il fisioterapista che ha la possibilità di seguire istante per istante le sequenze della guarigione garantendone il buon risultato.

Trattamento conservativo

In caso di compressioni iniziali (formicolio notturno) o di STC in gravidanza dovuta a fattori ormonali e all’aumento della ritenzione idrica, che scompare alla fine dell’allattamento si consiglia:

• Tutore su misura fino a 3 mesi
• Riabilitazione della mano con particolare attenzione alla liberazione del canale del carpo
• Applicazione del metodo Maitland abbinato ad esercizi di scorrimento dei tendini e del nervo Mediano
• Terapia anti-infiammatoria locale
• Educazione del pz sia sul lavoro che durante le ore di sonno

Trattamento post - chirurgico

1^ e 2^ settimana :

• Riabilitazione della mano incentrata sul controllo dell’edema : esercizi attivi con l’arto in elevazione , massaggio disto-prossimale ed eventuale bendaggio coban.
• Trattamento della cicatrice dalla rimozione dei punti
• Applicazione del metodo Maitland per il ripristino dei movimenti accessori e fisiologici AROM dita : nell’immediato post - operatorio non ci sono controindicazioni alla mobilizzazione di ogni dito e articolazione.
• Prevenzione delle aderenze tendinee : esercizi di scorrimento tendineo. insegnare esercizio dei tre pugni al paziente.
• Confezionamento del tutore su misura al bisogno : ortesi statica di polso per 15 gg notte se necessario.
• Controllo della sensibilità, attraverso l’utilizzo di strumenti di valutazione come il disk-criminator e della forza, attraverso l’utilizzo di dinamometro e pinzometro idraulico. .

3^ e 4^ settimana:

• Riabilitazione della mano: recupero completo AROM e PROM delle dita : esercizi globali arto superiore ai quali si consiglia di abbinare esercizi in acqua tiepida con spugna ed eventuali bagni alternati se permane l’edema.
• Mobilizzazione del polso : abbandono progressivo del tutore su misura.
• Esercizi attivi contro gravità ma non contro resistenza.
• Prevenzione delle aderenze tendinee e nervose : eventuali esercizi di scorrimento differenziato delle dita e del nervo mediano da rivalutare se provocano formicolio (applicazione del metodo Maitland ed eventuale rieducazione posturale )
• Prevenzione delle aderenze cicatriziali : il trattamento della cicatrice è fondamentale per l’aspetto estetico e funzionale. Massaggio di scollamento, ed eventuale applicazione di gel siliconico.
• Se necessario iniziare trattamento di desensitizzazione attraverso strumenti di valutazione della forza e della sensibilità.

5^ e 6^ settimana

• Riabilitazione della mano con recupero progressivo della forza : graduale e personalizzato.

Questo tipo di riabilitazione può sembrare banale, invece in molti casi necessita di un approccio specialistico e personalizzato; la dott.ssa Alice Ortensi è altamente specializzata nel campo della Riabilitazione della mano e da molti anni utilizza diverse soluzioni fisioterapiche per la completa guarigione dei suoi pazienti.

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